医保知识全知道——“基金监管”篇

原标题：医保知识全知道——“基金监管”篇

看完了“医疗救助”篇，

基金监管

问题四十一

问 41.李大爷发现家门口的医院天天拉人用医保去住院、做检查，包吃包住还有返现，他觉得不太对劲。李大爷怀疑这家医院骗保，想了解哪些行为是欺诈骗保？

答 41.这家医院诱导不具备住院条件的人去住院，可能存在虚构医疗服务、医保套现等行为，存在欺诈骗保的嫌疑。

目前国家在大力打击欺诈骗保，以下这些都是欺诈骗保行为：

定点医疗机构的骗保行为有：1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医保基金；2.为参保人员提供虚假发票；3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围；4.为不属于医保范围的人员办理医保待遇；5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务；6.挂名住院；7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗 取医保基金支出等……

定点药店的骗保行为有：1.盗刷社保卡，为参保人员套取现金或购买化妆品、生活用品等非医疗物品；2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出；3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务；4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票等……

参保人员的欺诈骗保行为有：1.伪造假医疗服务票据，骗取医保基金；2.将本人的社保卡转借他人就医或持他人社保卡冒名就医；3.非法使用社保卡，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利等……

医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为有：1.为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续；2.违反规定支付医疗保障费用；3.经办机构工作人员参与欺诈骗取医保基金等……

问题四十二

问 42.李大爷该如何举报？

问题四十三

问 43.大爷举报了该医院，经过查实，该医院确实存在欺诈骗保行为。李大爷能获得什么奖励？

答 43.2018年12月，国家医保局与财政部联合宣布，建立欺诈骗保举报奖励制度， 提供欺诈骗保线索者最高奖励10万元。各省（区、市）也相应建立了本地区的举报奖励细则，对经查实的举报线索，按照涉案金额给予举报人一定比例的奖励金。

李大爷举报的线索经过当地医保部门查实，该医院欺诈骗保的涉案金额达500万元。当地医保部门奖励了李大爷10万元。

问题四十四

问 44.小王把自己的社保卡借给了自己同事小郑，小郑拿小王的社保卡去医院看病，这样可以吗？

答 44.不可以。社保卡只能本人就医使用。拿别人的社保卡去就医是欺诈骗保行为。一经发现，医保部门可按当地相关规定进行处理。一般来说，将追回医保基金，并将参保人纳入失信人员黑名单，影响参保人下一步享受医保待遇，情节严重的还将移交司法部门。

来源：南平医疗保障